คำร้องขอน้ำอุปโภค-บริโภค

วันที่เขียนคำร้อง*

ชื่อ นามสกุล*

อาชีพ*

อายุ*

ที่อยู่ตามบัตรประชาชน (กรอกบ้านเลขที่ หมู่ที่ )*

ภาพถ่ายบัตรประจำตัวประชาชน*

เบอร์โทรศัพท์*

ต้องการใช้น้ำวันที่*

รายละเอียดการขอน้ำ*

เพื่ออุปโภคและบริโภคในครัวเรือน

เพื่ออุปโภคและบริโภคในงานแต่งงาน

อื่นๆ

ถังน้ำ (กรณีต้องการถังน้ำให้ผู้เขียนคำร้องมารับถังน้ำเอง)*

ไม่ต้องการยืมถังน้ำ

ต้องการยืมถังน้ำ (ระบุจำนวนถัง ระบุวันที่มารับ-มาคืน)

วันที่มารับถังน้ำ - วันที่มาคืนถังน้ำ

ผู้เขียนคำร้อง*

ผู้รับคำร้อง (เจ้าหน้าที่)

วันที่รับคำร้อง (เจ้าหน้าที่)